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EMERGENCISTAS E SA\u00daDE COLETIVA: POR UM RESGATE POL\u00cdTICO E SANITARISTA DA MEDICINA DE EMERG\u00caNCIA NO BRASIL<\/p>\n
INTRODU\u00c7\u00c3O<\/p>\n
Em 2020, o mundo foi palco de um evento catastr\u00f3fico e traumatizante, cujas sequelas persistem entre n\u00f3s at\u00e9 hoje. A pandemia de COVID-19 evidenciou a fragilidade da vida humana, escancarando as disparidades sociais em sa\u00fade e refor\u00e7ando a import\u00e2ncia da forma\u00e7\u00e3o de profissionais devidamente capacitados para prestar os cuidados iniciais em situa\u00e7\u00f5es amea\u00e7adoras \u00e0 vida – a qualquer um, a qualquer hora, para qualquer coisa. No escopo m\u00e9dico, a especialidade correspondente a tais cuidados \u00e9 conhecida como Medicina de Emerg\u00eancia.<\/p>\n
No ano passado, Campo Grande, capital de Mato Grosso do Sul, foi sede do IX Congresso Brasileiro de Medicina de Emerg\u00eancia (CBMEDE), reunindo profissionais emergencistas do mundo inteiro para debates, palestras e atualiza\u00e7\u00f5es da \u00e1rea. Pergunto-me volta e meia se as pessoas presentes sabiam que estavam pisando em um estado marcado ativamente por conflitos agr\u00e1rios, genoc\u00eddio ind\u00edgena e uma por uma Rede de Urg\u00eancia e Emerg\u00eancia (RUE) cada vez mais defasada, ineficiente e desgastada.<\/p>\n
O que a Medicina de Emerg\u00eancia tem a ver com os ataques de policiais e fazendeiros contra \u00e1reas de retomada ind\u00edgena no interior de Mato Grosso do Sul?<\/p>\n
Os \u00faltimos anos t\u00eam sido duros para o Sistema \u00danico de Sa\u00fade (SUS), o maior sistema p\u00fablico e universal de sa\u00fade do mundo. O descr\u00e9dito na ci\u00eancia, alavancado pelo financiamento p\u00fablico de fake news em sa\u00fade durante o governo Bolsonaro, associado \u00e0s pr\u00e1ticas de desfinanciamento e de desmonte de pol\u00edticas p\u00fablicas hist\u00f3ricas culmina em um sistema cada vez mais fragilizado. [1] Enquanto m\u00e9dica atuante na \u00e1rea de emerg\u00eancia, meu pensamento ao receber uma pessoa em estado cr\u00edtico na Sala Vermelha \u00e9, na maioria das vezes: o que vai matar meu paciente primeiro? Da mesma forma, provoco: o que vai matar o SUS primeiro?<\/p>\n
Especificamente em Campo Grande, o cen\u00e1rio que a RUE vivencia na gest\u00e3o da prefeita Adriane Lopes, do partido Progressistas, \u00e9 assombroso. Trabalhamos diariamente com a falta de insumos e equipamentos, sem radiografia, sem coletores de urina, sem cateter nasal para oxig\u00eanio, sem aparelhos de radiografia, sem medica\u00e7\u00f5es b\u00e1sicas ou mesmo equipo para aplica\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00f5es e medica\u00e7\u00f5es intravenosas.<\/p>\n
Jogadas pol\u00edticas seguem favorecendo um amadorismo na gest\u00e3o da sa\u00fade p\u00fablica do munic\u00edpio que se evidencia, no meu dia a dia, em ver pessoas adoecendo e por vezes morrendo por falta do b\u00e1sico. Enquanto profissional defensora apaixonada do SUS, n\u00e3o exagero ao dizer que essa realidade me d\u00f3i e me mata aos poucos. Sem condi\u00e7\u00f5es dignas para trabalhar, t\u00e9cnicos de enfermagem recebendo 20 reais por hora de plant\u00e3o, falta de profissionais, sobrecarga emocional, uma popula\u00e7\u00e3o cada vez mais agressiva e hostil\u2026 O que vai me matar primeiro?<\/p>\n
A dor se agrava mais ao saber que essa realidade possivelmente se expande para o resto do Brasil. A RUE se encontra dominada pelas parcerias p\u00fablico-privadas (PPP), organiza\u00e7\u00f5es sociais em sa\u00fade (OSS) e demais estrat\u00e9gias de privatiza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os p\u00fablicos, com a pejotiza\u00e7\u00e3o da for\u00e7a de trabalho do SUS e, por conseguinte, a precariza\u00e7\u00e3o das rela\u00e7\u00f5es trabalhistas na \u00e1rea da sa\u00fade. [2] Essas estrat\u00e9gias equivalem a cuspir na cara das milhares de pessoas que marcharam e lutaram durante as d\u00e9cadas de 70 e 80 no movimento pela Reforma Sanit\u00e1ria no Brasil.<\/p>\n
Com o fascismo em ascens\u00e3o, os direitos sociais ficam gradativamente mais fragilizados e sujeitos \u00e0 destrui\u00e7\u00e3o. [3] Valores como universalidade, equidade e integralidade chocam-se com a perspectiva moralista, racista, sexista, transf\u00f3bica e capacitista propagada pelo fascismo. Em paralelo, presenciamos tamb\u00e9m o avan\u00e7o voraz do neoliberalismo, que, por sua vez, demanda obrigatoriamente o fim do SUS. Um sistema universal e gratuito, pautado em preven\u00e7\u00e3o e promo\u00e7\u00e3o de sa\u00fade, em aten\u00e7\u00e3o integral, n\u00e3o \u00e9 compat\u00edvel com a l\u00f3gica de mercado e com as din\u00e2micas de lucro e acumula\u00e7\u00e3o capitalistas. [4]<\/p>\n
Diante desse cen\u00e1rio, qual o papel de m\u00e9dicos emergencistas na luta em defesa do SUS?<\/p>\n
A HIST\u00d3RIA N\u00c3O CONTADA DA MEDICINA DE EMERG\u00caNCIA<\/p>\n
Para responder ao questionamento colocado, \u00e9 imperioso que revisemos a constru\u00e7\u00e3o hist\u00f3rica do que hoje conhecemos como Medicina de Emerg\u00eancia. De forma mais estruturada, a ME surge como \u00e1rea de conhecimento a partir da I Guerra Mundial, visando \u00e0 presta\u00e7\u00e3o de assist\u00eancia aos soldados feridos em campo. A assist\u00eancia r\u00e1pida e a prioriza\u00e7\u00e3o dos casos mais graves formaram a base para os sistemas de triagem e atendimento de emerg\u00eancia, os quais, por sua vez, culminaram no desenvolvimento dos sistemas de aten\u00e7\u00e3o pr\u00e9-hospitalar e dos servi\u00e7os de ambul\u00e2ncias. [5]<\/p>\n
A partir da d\u00e9cada de 1960, sobretudo na Inglaterra e nos Estados Unidos, profissionais com forma\u00e7\u00e3o em diferentes \u00e1reas se agrupam em sociedades e passam a promover a forma\u00e7\u00e3o de profissionais especializados nos cuidados de emerg\u00eancia, dando in\u00edcio \u00e0s primeiras resid\u00eancias e aos primeiros especialistas em ME na Europa e na Am\u00e9rica do Norte. [6]<\/p>\n
No Brasil, tr\u00eas marcos principais na hist\u00f3ria da especialidade s\u00e3o a cria\u00e7\u00e3o da disciplina de Emerg\u00eancias Cl\u00ednicas no curso de Medicina da USP em 1992; a cria\u00e7\u00e3o da primeira resid\u00eancia de ME em Porto Alegre, em 1996; e, finalmente, o reconhecimento oficial da Medicina de Emerg\u00eancia como especialidade m\u00e9dica em 2015. [7]<\/p>\n
Outro eixo hist\u00f3rico da Medicina de Emerg\u00eancia – e tamb\u00e9m da Medicina de Fam\u00edlia e Comunidade – que \u00e9 comumente e convenientemente \u201cesquecido\u201d diz respeito \u00e0 Uni\u00e3o Sovi\u00e9tica. Em 1918, na URSS, foi criado o Comissariado Popular de Sa\u00fade (Narkomzdrav), sendo nomeado o m\u00e9dico Nikolai Semashko como o Comiss\u00e1rio de Sa\u00fade do Povo. [8]<\/p>\n
A gest\u00e3o de Semashko, embasada na experi\u00eancia m\u00e9dica de Zemstvo (uma forma de auto-administra\u00e7\u00e3o local em prov\u00edncias centrais do Imp\u00e9rio Russo na segunda metade do s\u00e9culo XIX), desenvolve um sistema de sa\u00fade pautado em territorialidade, caracterizado por servi\u00e7os de ampla distribui\u00e7\u00e3o, acesso gratuito e facilitado, e oferta de um cuidado qualificado de alto n\u00edvel. [9]<\/p>\n
Em um de seus textos, Semashko declara: \u201cA organiza\u00e7\u00e3o do sistema de sa\u00fade, de acordo com princ\u00edpios baseados nos distritos, permite aos provedores de sa\u00fade a oportunidade de conhecer melhor seu territ\u00f3rio, as condi\u00e7\u00f5es de vida e de trabalho de sua popula\u00e7\u00e3o, de identificar os doentes cr\u00f4nicos e recorrentes, de conduzir n\u00e3o apenas medidas m\u00e9dicas mas tamb\u00e9m medidas preventivas, de lidar melhor com a emerg\u00eancia e dissemina\u00e7\u00e3o de doen\u00e7as infecciosas. Dessa forma, o m\u00e9dico do distrito se torna o \u2018m\u00e9dico local\u2019, um amigo da fam\u00edlia. O conhecimento de sua \u00e1rea e dos seus habitantes permite um melhor reconhecimento e tratamento das doen\u00e7as\u201d. [10]<\/p>\n
Al\u00e9m do aspecto regionalizado e territorializado, o que veio a ser conhecido como Modelo Semashko trazia como inova\u00e7\u00e3o a sua estrat\u00e9gia de financiamento. N\u00e3o mais acoplado ao modelo de contribui\u00e7\u00e3o individual – que predominava no per\u00edodo pr\u00e9-revolu\u00e7\u00e3o, quando cerca de 25% dos trabalhadores conseguiam ter acesso aos seguros privados – o sistema de sa\u00fade sovi\u00e9tico era gratuito para todos os cidad\u00e3os e financiado a partir do or\u00e7amento p\u00fablico da URSS. [9] \u00c9 nesse cen\u00e1rio que, em 1919, \u00e9 criado o Sistema M\u00e9dico de Emerg\u00eancia Sovi\u00e9tico (Skoraya Meditsinskaya Pomosch), apoiado em uma filosofia central que tamb\u00e9m embasaria o desenvolvimento da Aten\u00e7\u00e3o Prim\u00e1ria na URSS: levar o m\u00e9dico ao paciente. [11]<\/p>\n
O Skoraya foi considerado um subsistema especializado na presta\u00e7\u00e3o local de cuidados m\u00e9dicos em casos de acidentes ou diante de doen\u00e7as s\u00fabitas amea\u00e7adoras \u00e0 vida, como hemorragias, rebaixamento do n\u00edvel de consci\u00eancia e insufici\u00eancia respirat\u00f3ria. Al\u00e9m disso, tamb\u00e9m era fun\u00e7\u00e3o desse subsistema a regula\u00e7\u00e3o e o transporte adequados de todos os pacientes com indica\u00e7\u00e3o de hospitaliza\u00e7\u00e3o imediata. Centrado em esta\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia espalhadas pelas \u00e1reas urbana e rural, com ambul\u00e2ncias cuja equipe b\u00e1sica era composta por ao menos uma pessoa m\u00e9dica, uma param\u00e9dica e uma enfermeira, o Skoraya incentivava a produ\u00e7\u00e3o de conhecimentos e tecnologias entre seus profissionais que ajudassem a otimizar o desenvolvimento das pol\u00edticas p\u00fablicas e das a\u00e7\u00f5es de assist\u00eancia e gest\u00e3o em cuidados de emerg\u00eancia. [12]<\/p>\n
A partir da d\u00e9cada de 30, iniciam as primeiras equipes especializadas na assist\u00eancia de emerg\u00eancia pr\u00e9-hospitalar obst\u00e9trica e pedi\u00e1trica. A partir da d\u00e9cada de 40, principalmente sob coordena\u00e7\u00e3o da m\u00e9dica sovi\u00e9tica Natalya Andreyevna Lengauer, novas \u201cbrigadas especializadas\u201d s\u00e3o criadas e fortalecidas – por exemplo, as brigadas psiqui\u00e1trica, neurol\u00f3gica, toxicol\u00f3gica, de ressuscita\u00e7\u00e3o e a tromboemb\u00f3lica. Esta \u00faltima foi respons\u00e1vel pelo desenvolvimento de um sistema de transmiss\u00e3o de ECG por radiotelefone at\u00e9 uma esta\u00e7\u00e3o especializada, que podia ent\u00e3o prestar assist\u00eancia direcionada e proporcional \u00e0 necessidade dos casos. [12]<\/p>\n
Um dos primeiros gestores dentro do Skoraya, A. S. Puchkov, foi respons\u00e1vel pela reestrutura\u00e7\u00e3o do sistema de aten\u00e7\u00e3o pr\u00e9-hospitalar (APH), desenvolvendo, por exemplo, um formul\u00e1rio de acompanhamento que era enviado pelos hospitais \u00e0s centrais da APH a fim de monitorar a compatibilidade entre as hip\u00f3teses diagn\u00f3sticas, as condutas iniciais e o desfecho final intrahospitalar dos pacientes. Puchkov tamb\u00e9m foi respons\u00e1vel por instaurar, em 1926, o atendimento domiciliar de emerg\u00eancias – servi\u00e7o at\u00e9 ent\u00e3o in\u00e9dito a n\u00edvel mundial, quando os cuidados de emerg\u00eancia eram restritos \u00e0s f\u00e1bricas, vias p\u00fablicas e hospitais.<\/p>\n
No mesmo per\u00edodo, o Skoraya tamb\u00e9m foi respons\u00e1vel pelo investimento massivo na cria\u00e7\u00e3o e na expans\u00e3o de hospitais especializados para cuidados de emerg\u00eancia distribu\u00eddos por toda a Uni\u00e3o Sovi\u00e9tica. Um desses hospitais foi ber\u00e7o do Instituto N. V. Sklifosovsky de Pesquisa em Medicina de Emerg\u00eancia, criado em 1926. [13]<\/p>\n
Quanto \u00e0 forma\u00e7\u00e3o, egressos das faculdades m\u00e9dicas da URSS que desejassem seguir especializa\u00e7\u00e3o em Medicina de Emerg\u00eancia deveriam passar pelo treinamento espec\u00edfico do Skoraya. Tal treinamento era composto por pelo menos seis meses de treinamento intrahospitalar em um centro de refer\u00eancia em cuidados de emerg\u00eancia, se tornando um \u201cemergencista generalista\u201d.<\/p>\n
Poderia progredir ent\u00e3o para tr\u00eas ou quatro meses de treinamento em uma das unidades especializadas, at\u00e9 eventualmente se converter em um emergencista especialista. A partir de ent\u00e3o, passaria de tr\u00eas a quatro meses por ano trabalhando em unidades de APH especializadas e os outros meses como parte da equipe especializada em centros hospitalares de cuidados em emerg\u00eancia. [14]<\/p>\n
Esse trajeto da constru\u00e7\u00e3o de uma pr\u00e1tica de emerg\u00eancia p\u00fablica, gratuita, de qualidade, distribu\u00edda por todo o territ\u00f3rio, com valoriza\u00e7\u00e3o da forma\u00e7\u00e3o de profissionais especialistas e com est\u00edmulos \u00e0 produ\u00e7\u00e3o cient\u00edfica na \u00e1rea evidencia a inevit\u00e1vel interface entre a Medicina de Emerg\u00eancia, a Sa\u00fade P\u00fablica e a pol\u00edtica, de forma geral. E apesar de algo t\u00e3o grande e hist\u00f3rico quanto o Skoraya existir desde 1919 – quase 100 anos antes do reconhecimento da ME como especialidade no Brasil -, pouqu\u00edssimo se fala sobre ele.<\/p>\n
Vale indagar por quais motivos a experi\u00eancia sovi\u00e9tica, comunista, pautada em um sistema de sa\u00fade p\u00fablico e gratuito, \u00e9 aniquilada e apagada do hist\u00f3rico da especialidade, em detrimento da supervaloriza\u00e7\u00e3o das experi\u00eancias brit\u00e2nicas e estadunidenses de 1960 em diante. A quem serve a Medicina de Emerg\u00eancia \u201cocidental\u201d?<\/p>\n
O SUS \u00c9 COMUNISTA?<\/p>\n
Em 19 de setembro de 1990 \u00e9 publicada a lei federal n\u00ba 8.080, que cria o Sistema \u00danico de Sa\u00fade no Brasil – o maior sistema p\u00fablico de sa\u00fade do mundo. Nosso querido SUS carrega muitas semelhan\u00e7as com o Modelo Semashko e mesmo a forma como nossa Rede de Urg\u00eancia e Emerg\u00eancia se organiza e opera \u00e9 absurdamente semelhante – apesar de ainda muito inferior – \u00e0 experi\u00eancia do Skoraya. O que seria o \u201clema dos emergencistas\u201d para os gringos, aqui est\u00e1 incrustrado n\u00e3o apenas na RUE, mas no SUS como um todo atrav\u00e9s de seus princ\u00edpios, na lei 8080: integralidade, equidade e universalidade.<\/p>\n
A luta sanitarista brasileira comp\u00f5e o movimento da Sa\u00fade Coletiva e Medicina Social, que desde os anos 1970 banhava epidemiologistas e estudiosos de sa\u00fade p\u00fablica por toda a Am\u00e9rica Latina. Influenciados pelas experi\u00eancias sovi\u00e9ticas e cubanas em sa\u00fade, grandes nomes como a soci\u00f3loga mexicana Asa Laurell e o epidemiologista equatoriano Jaime Breilh despontam na produ\u00e7\u00e3o e divulga\u00e7\u00e3o de uma nova perspectiva de sa\u00fade.<\/p>\n
Pautada na interdisciplinaridade entre as ci\u00eancias sociais, humanas e da sa\u00fade, os olhares da Sa\u00fade Coletiva e da Medicina Social superam o limitante paradigma biom\u00e9dico. Mais que isso, denotam atrav\u00e9s da Epidemiologia Cr\u00edtica e da no\u00e7\u00e3o de determina\u00e7\u00e3o social do processo sa\u00fade-doen\u00e7a que a l\u00f3gica biom\u00e9dica isolada serve diretamente ao neoliberalismo e tenta ocultar discrep\u00e2ncias graves nos processos de adoecimento e morte, \u00e0s custas da vida de popula\u00e7\u00f5es mais pobres, racializadas e marginalizadas. [15]<\/p>\n
Como fruto de uma cr\u00edtica marxista ao modelo biom\u00e9dico da sa\u00fade, a luta sanitarista brasileira \u00e9, em ess\u00eancia, anticapitalista e antiimperialista. N\u00e3o \u00e9 surpresa que o principal produto dessa luta – o SUS – carregue em seus fundamentos no\u00e7\u00f5es e valores que contrap\u00f5em a l\u00f3gica neoliberal. N\u00e3o \u00e9 s\u00f3 papo de milit\u00e2ncia, \u00e9 constitucional: no Brasil, a sa\u00fade n\u00e3o \u00e9 mercadoria. Na URSS, sob o Modelo Semashko, a sa\u00fade n\u00e3o era mercadoria. Assim sendo, no mundo ultracapitalista em que vivemos, em que tudo e todos – inclusive nossas subjetividades – s\u00e3o mercadoria, onde se situa o SUS?<\/p>\n
O SUS se posiciona do lado da resist\u00eancia. E desde sua cria\u00e7\u00e3o ele tem resistido. Resiste tanto aos ataques crueis de governos fascistas quanto \u00e0s estrat\u00e9gias frias de desfinanciamento e sucateamento do \u201cCentr\u00e3o\u201d. Resiste tamb\u00e9m – e talvez principalmente – aos ataques de supostos governos de esquerda, que usam de discursos floreados para tentar mascarar suas pol\u00edticas de austeridade fiscal e suas alian\u00e7as com as grandes corpora\u00e7\u00f5es privadas de sa\u00fade do Brasil.<\/p>\n
O SUS resiste tal qual o corpo humano tenta resistir \u00e0 resposta inflamat\u00f3ria desordenada durante um quadro infeccioso, o que chamamos de sepse. Todavia, se n\u00e3o h\u00e1 o reconhecimento adequado e o manejo eficiente e precoce da sepse, a tend\u00eancia \u00e9 de que os mecanismos de resist\u00eancia do corpo sejam superados, ultrapassados, evoluindo para o choque s\u00e9ptico, para a disfun\u00e7\u00e3o de m\u00faltiplos \u00f3rg\u00e3os e sistemas, e, enfim, para o \u00f3bito. Qual o protocolo de ressuscita\u00e7\u00e3o do SUS? Qual o progn\u00f3stico do SUS?<\/p>\n
A DETERMINA\u00c7\u00c3O SOCIAL E A MEDICINA DE EMERG\u00caNCIA<\/p>\n
\u201cA melhor forma de comprovar empiricamente o car\u00e1ter hist\u00f3rico da doen\u00e7a n\u00e3o \u00e9 conferida pelo estudo de suas caracter\u00edsticas nos indiv\u00edduos, mas sim quanto ao processo que ocorre na coletividade humana.\u201d Asa Cristina Laurell, 1976.<\/p>\n
Para correlacionar emergencistas e a luta sanitarista, \u00e9 indispens\u00e1vel destacar o desenvolvimento hist\u00f3rico e conceitual da Sa\u00fade Coletiva, como um ramo brasileiro dentro do movimento latino-americano da Medicina Social. Tal movimento surge na d\u00e9cada de 1970, com objetivo de reformular criticamente os conceitos sobre o processo sa\u00fade-doen\u00e7a e, dessa forma, propor uma nova perspectiva para a produ\u00e7\u00e3o de pesquisas e pol\u00edticas p\u00fablicas.<\/p>\n
Em \u201cA doen\u00e7a como processo social\u201d, Everardo Duarte Nunes descreve quatro momentos distintos na constru\u00e7\u00e3o do conceito de doen\u00e7a. Primeiramente, no s\u00e9culo XVIII, destacam-se as rela\u00e7\u00f5es entre Estado, poder e sa\u00fade. H\u00e1 uma aproxima\u00e7\u00e3o do social como componente de an\u00e1lise em sa\u00fade, evidenciado por investiga\u00e7\u00e3o e elabora\u00e7\u00e3o de indicadores materno-infantis, de higiene, de doen\u00e7as infecciosas e parasit\u00e1rias, dentre outras. H\u00e1 tamb\u00e9m, nesse per\u00edodo, a cria\u00e7\u00e3o da Pol\u00edcia M\u00e9dica, com o objetivo de \u201ccolocar a vida econ\u00f4mica e social a servi\u00e7o da pol\u00edtica e do poder do Estado\u201d. [16]<\/p>\n
Ainda nessa primeira etapa, h\u00e1 a divulga\u00e7\u00e3o ampla da teoria malthusiana para embasar as pr\u00e1ticas de sa\u00fade de um Estado burgu\u00eas. A perspectiva de \u201csuperpovoamento\u201d e esgotamento de recursos naturais \u00e9 utilizada para justificar o desmonte de qualquer pr\u00e1tica beneficente e assistencial – serviriam para manter um excedente populacional vivo \u00e0s custas de contas p\u00fablicas. [16]<\/p>\n
Essa perspectiva \u00e9 duramente criticada por Engels em \u201cA situa\u00e7\u00e3o da classe trabalhadora na Inglaterra\u201d, de 1834. No texto, o autor aponta como essa constru\u00e7\u00e3o ideol\u00f3gica sustentou a promulga\u00e7\u00e3o da \u201cnova lei dos pobres\u201d na Inglaterra, promovendo a redu\u00e7\u00e3o dos subs\u00eddios estatais para a popula\u00e7\u00e3o pobre e restringindo a assist\u00eancia p\u00fablica \u00e0s \u201ccasas de trabalho\u201d (workhouses). Engels descreve as p\u00e9ssimas condi\u00e7\u00f5es de vida nessas casas e relata uma s\u00e9rie de casos de adoecimento por infec\u00e7\u00f5es, fome e viol\u00eancia, al\u00e9m de destacar a ado\u00e7\u00e3o de pr\u00e1ticas manicomiais, negligentes e abusivas que n\u00e3o raramente culminaram na morte dos trabalhadores abrigados. [17]<\/p>\n
Durante o s\u00e9culo XIX, com o advento da bacteriologia, emerge a segunda etapa, caracterizada por uma expans\u00e3o e consolida\u00e7\u00e3o do modelo biom\u00e9dico. Sob forte influ\u00eancia do positivismo, h\u00e1 um deslocamento de foco do social para o escopo individual, associado ao fortalecimento da no\u00e7\u00e3o de unicausalidade para a doen\u00e7a, que passa a ser vista como varia\u00e7\u00f5es do tido como \u201cnormal\u201d. [18]<\/p>\n
A terceira fase, no in\u00edcio do s\u00e9culo XX, \u00e9 marcada pela crise do capitalismo e pela consolida\u00e7\u00e3o do modelo multicausal. As contradi\u00e7\u00f5es do capitalismo escancaradas e a conscientiza\u00e7\u00e3o de setores marginalizados da popula\u00e7\u00e3o evidenciam a insustentabilidade do modelo unicausal. Dessa forma, a ci\u00eancia burguesa progride para o modelo multicausal, assumindo de forma rasa a complexidade envolvida na investiga\u00e7\u00e3o etiol\u00f3gica dos processos de sa\u00fade e doen\u00e7a. [19]<\/p>\n
\u00c9 nesse contexto que surge o modelo da hist\u00f3ria natural da doen\u00e7a, caracterizado pela tr\u00edade ecol\u00f3gica (agente, ambiente e hospedeiro). H\u00e1, cada vez mais, um apagamento do aspecto hist\u00f3rico em detrimento do aspecto natural, isto \u00e9, predomina uma observa\u00e7\u00e3o est\u00e1tica e simplista da realidade. Isso refor\u00e7a o car\u00e1ter burgu\u00eas de um modelo que busca fatores superficiais, inconvenientes e control\u00e1veis para definir como alvo de suas interven\u00e7\u00f5es, ainda incapaz de se direcionar para as causas estruturais do adoecimento. [16]<\/p>\n
Finalmente, na segunda metade do s\u00e9culo XX, pesquisadores latinoamericanos estabelecem uma cr\u00edtica radical aos modelos at\u00e9 ent\u00e3o vigentes, dando in\u00edcio \u00e0 quarta etapa: a da Medicina Social. Nessa fase, o processo sa\u00fade-doen\u00e7a n\u00e3o deve ser analisado apenas pela perspectiva biol\u00f3gica ou pela tr\u00edade ecol\u00f3gica, mas tamb\u00e9m pelos processos sociais, sobretudo quanto \u00e0 produ\u00e7\u00e3o e reprodu\u00e7\u00e3o social. [20]<\/p>\n
Em 1976, Asa Cristina Laurell, soci\u00f3loga mexicana, publica seu texto \u201cA sa\u00fade-doen\u00e7a como processo social\u201d, quase como um manifesto deste novo movimento pol\u00edtico. Nele, Laurell faz uma an\u00e1lise cr\u00edtica dos modelo vigentes at\u00e9 o momento, e descreve o que vem se construindo como uma proposta alternativa de pr\u00e1xis em sa\u00fade p\u00fablica, pautada sobretudo no materialismo hist\u00f3rico e dial\u00e9tico como m\u00e9todo de investiga\u00e7\u00e3o. A autora cita estudos que evidenciam a classe social e o processo de trabalho como conceitos centrais para entender as din\u00e2micas de sa\u00fade e adoecimento em uma sociedade. [21]<\/p>\n
Um estudo citado compara as causas de morte no M\u00e9xico e em Cuba, pa\u00edses que, \u00e0 \u00e9poca, possu\u00edam um n\u00edvel similar de desenvolvimento econ\u00f4mico, por\u00e9m com diferentes rela\u00e7\u00f5es sociais de produ\u00e7\u00e3o. Um dos principais achados se refere \u00e0 mortalidade por causas infecto-parasit\u00e1rias, sendo respons\u00e1vel por 40% das mortes no intervalo avaliado no M\u00e9xico, e apenas 11% no territ\u00f3rio cubano, este com predom\u00ednio das causas cr\u00f4nicas e n\u00e3o-transmiss\u00edveis.<\/p>\n
A autora cita tamb\u00e9m um estudo feito na Costa Rica, correlacionando mortalidade infantil e ocupa\u00e7\u00e3o paterna, evidenciando uma mortalidade quatro vezes maior para crian\u00e7as prolet\u00e1rias urbanas abaixo dos dois anos e cinco vezes maior para crian\u00e7as camponesas na mesma faixa et\u00e1ria em compara\u00e7\u00e3o \u00e0s crian\u00e7as de alta e m\u00e9dia burguesa.
\nSegundo Laurell, \u201co processo sa\u00fade-doen\u00e7a \u00e9 determinado pelo modo como o homem se apropria da natureza em um dado momento (…), por meio de processo de trabalho baseado em determinado desenvolvimento das for\u00e7as produtivas e das rela\u00e7\u00f5es sociais de produ\u00e7\u00e3o\u201d. Nesse trecho se evidencia um conceito que ser\u00e1 central para a Medicina Social latinoamericana, bem como para seu ramo brasileiro, a Sa\u00fade Coletiva: a determina\u00e7\u00e3o social do processo sa\u00fade-doen\u00e7a.<\/p>\n
Segundo o pesquisador brasileiro Guilherme Albuquerque, \u201ca forma como se organiza a produ\u00e7\u00e3o da vida em sociedade determina diferentes formas de viver, adoecer e morrer, para os diferentes grupos sociais\u201d. No mesmo texto, o autor declara que \u201cem sociedades de classes, as rela\u00e7\u00f5es que se estabelecem entre as classes determinam diferentes possibilidades e restri\u00e7\u00f5es ao desenvolvimento da vida e, consequentemente, diferentes formas ou possibilidades de viver, adoecer e morrer\u201d. [22]<\/p>\n
A correla\u00e7\u00e3o mais direta entre a determina\u00e7\u00e3o social do processo sa\u00fade-doen\u00e7a e a pr\u00e1tica da Medicina de Emerg\u00eancia pode ser explicitada ao analisar um estudo brasileiro de 2022. Em \u201cAssociation of urban inequality and income segregation with COVID-19 mortality in Brazil\u201d, Sousa Filho et al analisaram a mortalidade geral por COVID-19 entre mar\u00e7o de 2020 e fevereiro de 2021 em 422 munic\u00edpios brasileiros, considerando os \u00edndices Gini e de dissimilaridade para estimar a iniquidade na distribui\u00e7\u00e3o social de renda nos munic\u00edpios. O estudo concluiu que maiores \u00edndices de iniquidade e segrega\u00e7\u00e3o de renda estavam diretamente associadas \u00e0 maior mortalidade por COVID. [23]<\/p>\n
Esses dados refor\u00e7am a proposta que Lacaz faz em seu artigo \u201cO sujeito n(d)a sa\u00fade coletiva e p\u00f3s modernismo\u201d, de 2001, ao destacar a classe social como sujeito central das pr\u00e1ticas em Sa\u00fade Coletiva. [24] Essa no\u00e7\u00e3o \u00e9 refor\u00e7ada no artigo \u201cMarxismo como referencial te\u00f3rico-metodol\u00f3gico em sa\u00fade coletiva: implica\u00e7\u00f5es para a revis\u00e3o sistem\u00e1tica e s\u00edntese de evid\u00eancias\u201d, publicado na Revista da Escola de Enfermagem da USP em 2013. Nele, as autoras descrevem que \u201ca inser\u00e7\u00e3o desigual dos sujeitos no trabalho e suas condi\u00e7\u00f5es de vida desiguais produzem manifesta\u00e7\u00f5es desiguais no corpo. Ou seja, os desgastes dos trabalhadores dependem de sua inser\u00e7\u00e3o de classe\u201d. [25]<\/p>\n
CONCLUS\u00c3O<\/p>\n
Frente a essas evid\u00eancias, \u00e9 poss\u00edvel presumir que, para al\u00e9m de \u201cqualquer um, a qualquer hora, com qualquer coisa\u201d, \u00e9 importante para emergencistas compreender que diferentes grupos sociais ir\u00e3o se apresentar com quadros cl\u00ednicos espec\u00edficos. Alguns mais graves que outros, n\u00e3o necessariamente s\u00f3 por um ponto de vista biol\u00f3gico.<\/p>\n
O princ\u00edpio da equidade nos for\u00e7a a enxergar que existe uma especificidade na condu\u00e7\u00e3o de um infarto agudo do mioc\u00e1rdio em um homem cis, branco, com conv\u00eanio particular, que faz seu acompanhamento regular com o cardiologista e que tem acesso a consultas, exames, medicamentos, al\u00e9m de uma prov\u00e1vel menor exposi\u00e7\u00e3o a determiandos fatores agravantes de risco cardiovascular, como estresse, jornadas laborais exaustivas e alimenta\u00e7\u00e3o restrita a carboidratos baratos.<\/p>\n
Por outro lado, h\u00e1 uma outra mentalidade em cena ao receber uma travesti, preta, em situa\u00e7\u00e3o de rua, sem familiares, usu\u00e1ria de m\u00faltiplas subst\u00e2ncias, com um quadro de insufici\u00eancia respirat\u00f3ria aguda ap\u00f3s agress\u00e3o f\u00edsica em via p\u00fablica. Para al\u00e9m da apresenta\u00e7\u00e3o aguda e individual dos casos, existe um recorte social muito n\u00edtido de quem tem o direito \u00e0 vida e de quem tem como obriga\u00e7\u00e3o a morte. Quem tem acesso a cuidados de qualidade na emerg\u00eancia? A gest\u00e3o p\u00fablica tem investido na qualifica\u00e7\u00e3o da m\u00e3o de obra e das condi\u00e7\u00f5es de trabalho das emerg\u00eancias e prontos-socorros tanto quanto os hospitais privados?<\/p>\n
Enquanto profissionais de sa\u00fade atuantes nesse cen\u00e1rio, temos o privil\u00e9gio de uma rela\u00e7\u00e3o \u00edntima com a vida e a morte, polos pulsantes nessa din\u00e2mica de sa\u00fade-doen\u00e7a. Estudamos e nos capacitamos para saber fazer as melhores interven\u00e7\u00f5es poss\u00edveis, no melhor tempo poss\u00edvel, para tentar aliviar o sofrimento, adiar mortes evit\u00e1veis ou mesmo promover dignidade nos processos ativos de fim de vida. Assistimos de camarote as consequ\u00eancias de um mundo capitalista em crise, dominado por projetos muito bem estruturados de morte da popula\u00e7\u00e3o mais pobre – o que, por vezes, inclui n\u00f3s mesmos, profissionais da sa\u00fade.<\/p>\n
As baixas remunera\u00e7\u00f5es para profissionais da emerg\u00eancia, sobretudo da enfermagem, acarreta uma necessidade direta de mais plant\u00f5es para p\u00f4r comida na mesa. A falta de insumos e materiais b\u00e1sicos demanda que trabalhemos o dobro para conseguir prestar um cuidado minimamente adequado. Isso tudo nos causa mais cansa\u00e7o, nos drena mais energia e nos rouba tempo de viver. Esse tempo que tamb\u00e9m poderia ser usado para descansar, para criar ou mesmo para se organizar politicamente.<\/p>\n
Entender a determina\u00e7\u00e3o social do processo sa\u00fade-doen\u00e7a tamb\u00e9m passa pelo entendimento de como isso se d\u00e1 no nosso espa\u00e7o de trabalho, nas nossas rela\u00e7\u00f5es de trabalho na Rede de Urg\u00eancia e Emerg\u00eancia. Trabalhadores e trabalhadoras do SUS, de forma geral, est\u00e3o esgotados e \u00e9 ineg\u00e1vel que isso faz parte do plano de desmonte do SUS e, por conseguinte, de manuten\u00e7\u00e3o do status quo a favor da burguesia.<\/p>\n
Apesar de tudo que nos tiram, n\u00e3o podem nos tirar a indigna\u00e7\u00e3o, a raiva, o \u00f3dio contra um sistema moedor de gente. Tamb\u00e9m n\u00e3o devemos abrir m\u00e3o da nossa humanidade, da nossa solidariedade entre pares, membros de uma mesma classe – a trabalhadora – que podem e devem se unir para sobreviver e lutar pela supera\u00e7\u00e3o do capitalismo e pela constru\u00e7\u00e3o de uma sociedade em que os modos de viver, adoecer e morrer sejam melhor distribu\u00eddos. Pelo direito de viver e morrer com dignidade, parece-me um lema mais adequado, abrasileirado, para a Medicina de Emerg\u00eancia.<\/p>\n
\u201cJ\u00e1 \u00e9 tarde para uma solu\u00e7\u00e3o pac\u00edfica. As classes v\u00e3o se opondo cada vez mais nitidamente, o esp\u00edrito de resist\u00eancia cresce dia a dia entre os oper\u00e1rios, a c\u00f3lera torna-se mais intensa, as escaramu\u00e7as isoladas da guerrilha confluem para combates e manifesta\u00e7\u00f5es mais importantes e em breve um pequeno incidente bastar\u00e1 para desencadear a avalanche. Ent\u00e3o, certamente ecoar\u00e1 por todo o pa\u00eds o grito: Guerra aos pal\u00e1cios, paz nos campos! – e j\u00e1 ser\u00e1 tarde para que os ricos possam se p\u00f4r em guarda\u201d.<\/p>\n
ENGELS, 1834, A situa\u00e7\u00e3o da classe trabalhadora na Inglaterra.<\/p>\n
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